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Trattamento farmacologico della BPCO

La BPCO ( BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ) è una condizione patologica cronica complessa, la cui tendenza è una continua evoluzione verso stadi di maggiore gravità. È quindi di fondamentale importanza da un lato ridurre i sintomi, e in particolare aumentare la tolleranza allo sforzo e dall’altro mettere in atto le misure utili a controllare / rallentare la progressione della malattia, prevenire e trattare le riacutizzazioni e ridurre la mortalità.
Le misure atte ad ottenere tale obiettivo sono numerose e sono sia di tipo preventivo sia di tipo terapeutico, farmacologico e non-farmacologico.

. Tutte le raccomandazioni delle linee guida concordano nel definire la terapia inalatoria con broncodilatatori come cardine del trattamento farmacologico della BPCO stabile.

Nonostante le attuali ampie disponibilità di broncodilatatori per via inalatoria e di device, l’aderenza al trattamento nei pazienti con BPCO si attesta, a livello internazionale ed in Italia, intorno al 22-33%, confermando il ben noto basso livello di aderenza alla terapia inalatoria delle principali patologie ostruttive croniche respiratorie.

. Le raccomandazioni delle principali linee guida rispetto alla terapia farmacologica sono tra loro concordi, anche se all’interno di algoritmi diversi. Riassuntivamente si può affermare che:

‐ è indicata una strategia terapeutica a gradini, correlata alla gravità, con l’aggiunta progressiva di farmaci o l’uso di loro associazioni;

‐ le principali variabili da considerare nella scelta della terapia inalatoria iniziale, in presenza di un quadro clinico stabile, sono le seguenti: grado di ostruzione al flusso, frequenza di riacutizzazioni, sintomatologia ( dispnea, capacità di svolgere esercizio fisico );

‐ le scelte successive dipenderanno dalla risposta clinica e dalla tollerabilità del trattamento.

Gli scenari identificati dalle linee guida GOLD e le conseguenti proposte terapeutiche per la terapia iniziale di mantenimento sono le seguenti:

- Gruppo A: basso rischio di riacutizzazioni ( 0-1 riacutizzazioni moderate all’anno senza necessità di ricovero ) e sintomi lievi ( mMRC: 0-1 oppure CAT: minore di 10 ), è raccomandato l'uso di un broncodilatatore ( short o long acting );

- Gruppo B: pazienti sintomatici ( mMRC: maggiore di 2 oppure CAT: maggiore di 10 ) e a basso rischio di riacutizzazioni, è raccomandata la terapia di mantenimento con un LABA ( beta-agonisti a lunga durata d'azione ) o un LAMA ( anticolinergici a lunga durata d'azione );

- Gruppo C: pazienti ad alto rischio di riacutizzazioni ( storia annuale di almeno 2 riacutizzazioni moderate o almeno 1 riacutizzazione che ha richiesto il ricovero ) e con sintomi lievi ( mMRC: 0-1 oppure CAT: minore di 10 ), è raccomandata la monoterapia con un LAMA;

- Gruppo D: pazienti più gravi ( storia annuale di almeno 2 riacutizzazioni moderate / almeno 1 riacutizzazione che ha richiesto il ricovero, mMRC: maggiore di 2 oppure CAT: maggiore di 10 ), la terapia iniziale di mantenimento raccomandata è rappresentata da un LAMA. La linea guida raccomanda di prendere in considerazione l’associazione LABA+LAMA se il paziente è fortemente sintomatico ( CAT: maggiore di 20 ) o l’associazione LABA+ICS [ corticosteroidi per via inalatoria ] nei pazienti con pregressa asma e/o se la conta degli eosinofili è maggiore di 300 cellule/mcl.

In caso di mancata o insufficiente risposta clinica alla monoterapia, al LABA+LAMA o al LABA+ICS, verificata la compliance e la corretta tecnica inalatoria, le linee guida GOLD prevedono una escalation della terapia la cui strategia dipenderà dalla sintomatologia residua e dalle co-morbilità.

- se l’obiettivo è ridurre la dispnea: 1° step: prevede il passaggio dalla monoterapia con un LABA o LAMA alla duplice terapia LABA+LAMA; 2° step: prevede il passaggio dalla duplice terapia ( LABA+LAMA ) alla triplice ( LABA+LAMA+ICS );

- se l’obiettivo è ridurre le riacutizzazioni o entrambi: 1° step: prevede il passaggio dalla monoterapia con un LAMA o LABA alla duplice terapia LABA+LAMA o LABA+ICS. I pazienti con pregressa asma e quelli che presentano 1 riacutizzazione/anno e gli eosinofili superiori a 300 cellule/µL, sembrano avere una migliore risposta ai LABA+ICS. Nei pazienti con eosinofili superiori a 100 cell/µL in cui si siano verificate più di 2 riacutizzazioni moderate oppure un ricovero per riacutizzazione nei 12 mesi precedenti, i LABA+ICS dovrebbero essere presi in considerazione; 2° step: prevede il passaggio dalla duplice alla triplice terapia ( LABA+LAMA+ICS ). L’aggiunta dell’ICS dovrebbe essere considerata se gli eosinofili sono superiori a 100 cell/µL.

Considerare una de-escalation ( riduzione ) della terapia con ICS o una modifica del trattamento in caso di polmonite, indicazione iniziale inappropriata o assenza di risposta agli ICS.

Gli erogatori

Una revisione della letteratura condotta dall’American College of Chest Physicians e dall’American College of Asthma, Allergy and Immunology ( ACCP/ACAAI ) ha evidenziato la sostanziale sovrapponibilità dei diversi erogatori in termini di efficacia, pur avendo una diversa complessità di utilizzo.

Le linee guida GOLD ribadiscono che nessuno degli clinici controllati randomizzati ( RCT ) condotti ha dimostrato la superiorità di un erogatore rispetto a un altro e che la scelta deve essere fatta dal clinico, sulla base delle caratteristiche e delle preferenze del paziente, al fine di ottimizzare la somministrazione del medicinale. Inoltre, affermano che è stata dimostrata una correlazione tra errato utilizzo del device e controllo dei sintomi della BPCO, sottolineando che in nessun caso, indipendentemente dal device utilizzato, il paziente può essere esentato da una formazione sulla corretta tecnica inalatoria.
Si può quindi affermare che un adeguato training sull’utilizzo del device, che includa anche dimostrazioni pratiche e re-check periodici, rappresenta la migliore garanzia di efficacia ed aderenza al trattamento.

Considerazioni conclusive

In base alle prove di efficacia disponibili tutte le classi di farmaci migliorano, in varia misura, la dispnea, la tolleranza allo sforzo e, in taluni casi, riducono la frequenza delle riacutizzazioni o le ospedalizzazioni.
Va comunque considerato che in generale la popolazione inclusa negli studi registrativi presentava al basale un basso numero di riacutizzazioni.
Inoltre, le evidenze attualmente disponibili derivate da studi di confronto fra le diverse classi e fra le diverse associazioni di farmaci non consentono di trarre conclusioni definitive circa differenze nel rallentamento della progressione della malattia, nella riduzione della mortalità totale e respiratoria.
. Inoltre, all’interno delle singole classi dei broncodilatatori a lunga durata d’azione ( compresi quelli di recente commercializzazione ) le prove di efficacia sono derivate, nella maggioranza dei casi, da studi versus placebo o, nel caso di confronti con un farmaco attivo, da ipotesi di non-inferiorità.
Gli esiti primari scelti nella maggior parte degli studi sono rappresentati in genere dalla variazione di parametri spirometrici, quali il FEV1 e, in misura minore, dalla riduzione del numero delle riacutizzazioni.
Nei confronti diretti i risultati, anche se statisticamente significativi, sono spesso al limite della rilevanza clinica.
Quanto sopra vale anche per le evidenze relative alla superiorità della terapia triplice rispetto alla duplice, che hanno mostrato vantaggi contenuti sia in termini di FEV1 che di tasso di riacutizzazioni.
. Va peraltro sottolineato che, sulla base delle evidenze attualmente disponibili, derivanti dai risultati delle numerose revisioni sistematiche pubblicate, non esistono elementi che giustifichino l’assegnazione di una priorità nella scelta tra i diversi farmaci all’interno della stessa classe. Infatti, le eventuali differenze evidenziate in alcuni studi non sono ritenute sufficientemente robuste o risultano di scarsa rilevanza clinica.
Infine, anche nelle raccomandazioni formulate delle linee guida più accreditate si fa riferimento alle classi farmacologiche e non ai singoli principi attivi.
Sarebbe quindi necessario promuovere studi che realizzino confronti diretti fra le varie strategie terapeutiche, che selezionino tipologie di pazienti con caratteristiche più trasferibili alla pratica clinica e verifichino esiti di maggiore rilevanza clinica. ( Xagena2021 )

Fonte: AIFA, 2021

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